02/04/13

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Rebasa $400 millones Recuperados por la Procuraduría General por Fraude al Medicaid

AUSTIN – El Procurador General de Texas, tras haber tomado medidas firmes por una década contra el fraude al Medicaid recientemente ha alcanzado dos logros históricos. Desde 2002, la cantidad recuperada por la División de Fraude Civil al Medicaid en nombre del Estado de Texas ha rebasado 400 millones de dólares, mientras que la cantidad total recuperada para los gobiernos del estado y federal ahora supera los mil millones de dólares. Debido a que el programa Medicaid es conjuntamente pagado por el Estado y el gobierno federal, los sobrepagos fraudulentos recuperados por la Procuraduría General son compartidos con la tesorería federal.

La gran mayoría del 1.01 mil millones de dólares recuperados desde 2002 resultaron de acciones legales de denunciantes, las cuales inicialmente fueron presentadas bajo sello por personas privadas. Tras examinar los reclamos de los denunciantes para determinar su veracidad, la División de Fraude Civil al Medicaid (CMF) intervino en estos casos en nombre del Estado bajo un esfuerzo por recuperar los sobrepagos a proveedores de Medicaid. Bajo la Ley de Prevención de Fraude al Medicaid de Texas, se requiere que CMF comparta un porcentaje de la recuperación con el denunciante que inicia el caso.

Inicialmente lanzado como una pequeña sección de otra división de la Procuraduría General en 1999, CMF fue expandido y establecido como una división separada en 2007 cuando la Legislatura de Texas, reconociendo el valor de CMF por su rendimiento, dramáticamente aumentó su presupuesto. En el año fiscal 2012, los 137 millones recuperados por CMF para el Estado fueron 23 veces mayor que el costo de operación de la división.

Reconocida nacionalmente por sus exitosos esfuerzos para recuperar fondos indebidamente tomados del programa Medicaid, CMF es responsable de dar seguimiento a reclamos de fraude a través de acciones de cumplimiento de derecho civil. Otra división separada de la Procuraduría General, la Unidad de Control de Fraude al Medicaid, maneja investigaciones penales en base a casos remitidos por otras agencias del estado tal como la Oficina del Inspector General de la Comisión de Salud y Servicios Humanos.

El lanzamiento inicial de CMF en 1999 surgió de cambios legislativos adoptados dos años antes que enmendaron la Ley de Prevención de Fraude a Medicaid de Texas autorizando las acciones legales presentadas por denunciantes. Como resultado, el expediente de casos de CMF consiste principalmente de este tipo de casos. Históricamente, la gran mayoría de querellas presentadas por denunciantes privados han identificado conducta indebida de fabricantes de fármacos. Los demandados investigados por CMF comúnmente son denunciados por reportar en forma indebida el precio de sus productos al programa Medicaid, ilícitamente comercializar sus productos, y/o involucrarse ilícitamente en actividad de sobornos.

Como un líder innovador en este campo, el Estado de Texas fue el primer estado en el país en tomar acción legal contra un fabricante de fármacos por reportar de forma indebida el precio de sus medicamentos al programa Medicaid. Debido a que el programa Medicaid utiliza la información de precios reportada por fabricantes para establecer el nivel de rembolso por medicamentos, cuando los fabricantes inflan el precio de sus productos en los reportes presentados ante el Estado, el resultado es el sobrepago fraudulento de millones de dólares para las farmacias. Casos manejados por CMF desde 2002 por la manipulación de precios de medicamentos han resultado en la recuperación de más de 550 millones de dólares, incluyendo más de 200 millones de dólares para el Estado de Texas.

Los casos de comercialización ilícita de fármacos son otra porción importante de los casos de CMF. Estos casos típicamente tienen que ver con fabricantes de medicamentos que pagan sobornos para estimular la compra de sus productos o comercializar sus productos para usos no aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA).

La cantidad más grande recuperada por CMF en un caso de comercialización ilícitas de fármacos resultó de una investigación de seis años y posterior litigio contra Johnson & Johnson Inc. y su afiliada Janssen Pharmaceutica Inc. La investigación del Estado se centró en los esfuerzos de los demandados por comercializar el medicamento atípico antipsicótico Risperdal. Los investigadores de CMF descubrieron que los demandados pedían a médicos recetar el fármaco para propósitos no aprobados por la FDA. Además, evidencia mostró que recetas de Risperdal fueron destinadas a ciertos niños en el programa de Medicaid de Texas, a pesar de que ellos padecían de condiciones por las cuales no se habían realizado exámenes científicos rigurosos necesarios para comprobar que el medicamento era seguro y efectivo para esas condiciones. Janssen y Johnson & Johnson llegaron a un acuerdo sobre los reclamos del Estado en enero de 2012 después de ocho días de juicio en la Corte de Distrito del Condado de Travis. Bajo los términos del acuerdo, Janssen y Johnson & Johnson pagaron más de 48 millones de dólares para rembolsar a los contribuyentes de Texas por la ilícita y engañosa conducta.

Para más información sobre los esfuerzos de la División de Fraude Civil al Medicaid para eliminar malgasto, fraude y abuso en el programa de Medicaid de Texas, acuda a la página Internet de la Procuraduría General en www.texasattorneygeneral.gov.
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