PROCURADOR GENERAL DE TEXAS
Ken Paxton

Fraude Penal Contra el Medicaid

Medicaid es un programa federal y estatal de costos compartidos que proporciona atención médica a personas que no la pueden pagar. En Texas, el programa Medicaid es administrado por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission).

Más de 3.7 millones de texanos llenan los requisitos para Medicaid y hay más de 57,000 proveedores de Medicaid activos. Un proveedor puede ser cualquier persona, grupo de personas o entidad de atención médica que presta servicios médicos a personas que reciben Medicaid. Los proveedores incluyen doctores, empresas de equipo médico, podólogos, dentistas, consejeros profesionales con licencia, hospitales, centros de atención durante el día para adultos, casas para convalecientes, clínicas, farmacias, empresas de ambulancias, centros de administración de casos y demás.

¿Qué es el Fraude a Medicaid?

Estos son algunos ejemplos de fraude:

  • cobrar a Medicaid por radiografías, pruebas de sangre y otros procedimientos que nunca se llevaron a cabo, o falsificar diagnósticos de clientes para justificar pruebas innecesarias;
  • dar a los pacientes medicamentos genéricos y cobrar por la versión de marca;
  • dar a un paciente un escúter motorizado y cobrar por una silla de ruedas eléctrica que cuesta tres veces más;
  • cobrar a Medicaid por atención no brindada, atención dada a pacientes que murieron o no califican, o por atención dada a pacientes que se trasladaron a otra entidad;
  • trasportar pacientes de Medicaid por ambulancia cuando no es médicamente necesario;
  • requerir que los vendedores “regalen” parte del dinero que reciben por prestar servicios a pacientes de Medicaid (los regalos quizás también incluyan vacaciones, mercancía, etc.);
  • cobrar a pacientes por servicios que ya pagó Medicaid.

Actividades de esta naturaleza violan las leyes penales federales y estatales y pueden resultar en multas considerables y encarcelamiento. Las personas convictas de fraude también pueden perder su estatus como proveedores de Medicaid.

La Unidad para el Control del Fraude al Medicaid

La Unidad de Texas para el Control del Fraude al Medicaid (MFCU) fue creada en 1979 como una división de la Procuraduría General. La Unidad de la Procuraduría General para el Control del Fraude al Medicaid está lista para investigar estas afirmaciones y traer a los perpetradores ante la justicia.

La unidad tiene cuatro responsabilidades principales:

  • investigar fraude penal y civil cometido por proveedores de Medicaid;
  • investigar el maltrato físico y el descuido penal de pacientes en entidades de atención médica con licencia del programa Medicaid, incluso las casas para convalecientes y las casas que administra el Departamento para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas;
  • procesar el fraude penal cometido por proveedores de Medicaid, o asistir a las autoridades locales y federales con el procesamiento;
  • investigar el fraude dentro de la administración del programa Medicaid.

La Unidad de Fraude Penal al Medicaid no investiga el fraude cometido por personas que reciben Medicaid. La Oficina del Inspector General de la Comisión de Salud y Servicios Humanos es responsable de investigar el fraude cometido por personas que reciben Medicaid.

Maltrato de Pacientes que Reciben Medicaid

Es un hecho triste el que muchos pacientes de Medicaid, especialmente los de mayor edad, son maltratados físicamente o descuidados por algunos proveedores de atención médica. En muchos casos, la persona maltratada depende completamente del maltratador y teme quejarse.

Estas son algunas señales de que existe maltrato físico, abuso sexual y descuido criminal:

  • cortaduras, ojos morados, moretones y quemaduras, especialmente cuando un proveedor de cuidado no puede explicar adecuadamente como sucedieron (las quemaduras o moretones con una forma inusual pueden indicar el uso de cigarros, instrumentos o artículos similares);
  • los pacientes temen estar solos con el cuidador;
  • reportes de cachetadas, golpes, patadas, mordidas o abuso sexual;
  • dificultad para sentarse o caminar;
  • embarazo.

El desvío de medicamentos es otra forma de abuso. El solo hecho de robar los medicamentos priva al paciente de los medicamentos adecuados. El desvío de medicamentos es, entre otras cosas:

  • un trabajador de atención médica que vende los medicamentos de un paciente, toma los medicamentos para sí mismo o los tira;
  • un doctor que vende las recetas;
  • una enfermera que ordena medicamentos para pacientes sin la aprobación de un doctor e intercepta la entrega de los medicamentos para su uso personal.

Reporte Sospechas de Fraude o Abuso

Si tiene razón para creer que alguien está estafando al programa Medicaid o está maltratando a la persona que recibe Medicaid, comuníquese con la sede en Austin de la Unidad para el Control del Fraude al Medicaid o con una de las oficinas regionales.

También puede reportar el maltrato o descuido al Departamento de Texas para Adultos Mayores o Personas Discapacitadas llamando gratis al (800) 458-9858. También puede comunicarse con la agencia local o estatal de la ley.

UN DELITO PENAL: Si es dueño de una casa para convalecientes o trabaja en una u otra entidad similar y cree que un residente está siendo o ha sido víctima de maltrato o descuido, tiene que reportarlo. No reportar una sospecha de maltrato o descuido es un delito menor Clase A (Sección 242.122 del Código de Salud y Seguridad de Texas).

EL FRAUDE AL MEDICAID HACE QUE SUBA EL PRECIO DE LA ATENCIÓN MÉDICA PARA TODOS. Todos tenemos la responsabilidad moral y el deber legal bajo la ley de Texas de reportar el fraude a Medicaid.