Aprenda a reconocer, denunciar y protegerse en contra del fraude y abuso en los servicios médicos.

El fraude y abuso en los servicios médicos se refiere a prácticas engañosas de la industria de servicios médicos que resultan en ganancias inmerecidas. Estas estafas le cuestan al país miles de millones de dólares cada año y resultan en precios más altos por servicios médicos y gastos adicionales para los consumidores.

El fraude de servicios médicos es un engaño intencional o representación falsa de servicios que resulta en un reembolso no autorizado.

El abuso de servicios médicos se refiere a prácticas que no son consistentes con prácticas médicas, comerciales o fiscales.

Estas prácticas pueden tomar muchas formas, las más comunes son:

La División de Protección al Consumidor de la Procuraduría General busca educar a los consumidores sobre cómo reconocer el fraude y abuso y cómo presentar una queja ante la agencia apropiada.


Tipos de Fraude de Servicios Médicos

Seguro Médico y Facturas Médicas

El fraude de seguro médico y facturas médicas ocurre cuando un proveedor o persona de servicios médicos engaña al asegurador para recibir un reembolso más grande.

Ejemplos del fraude de seguro médico y facturas médicas son:

  • Facturas por servicios que no se llevaron a cabo
  • Usar códigos incorrectos o facturar por un servicio más costoso al que actualmente se llevó a cabo
  • “Desglosamiento” o facturar por cada etapa de un solo procedimiento como su fueran procedimientos separados
  • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos que no son medicamente necesarios
  • Aceptar sobornos por pacientes referidos
  • Renunciar los copagos o deducibles de pacientes y cobrar de más a la compañía de seguro

Fraude de Medicare y Medicaid

El fraude contra los programas de Medicare y Medicaid es el fraude de facturas médicas destinado específicamente a estos programas de beneficios gubernamentales. Esto ocurre cuando un proveedor reclama reembolsos de Medicare o Medicaid a los que no tiene derecho para cobrar dinero deshonestamente.

Presente una Queja de Fraude de Medicaid

La Unidad de Control de Fraude al Medicaid de la Procuraduría General investiga denuncias de fraude de Medicaid. Para presentar una queja de fraude de Medicaid, comuníquese con la sede del programa en Austin.

  • Correo Postal: Medicaid Fraud Control Unit at the Office of the Attorney General, P.O. Box 12307, Austin, TX 78711-2307
  • Correo electrónico: MFCU@oag.texas.gov
  • Teléfono: (512) 463-2011
  • Fax: (512) 320-0974

Fraude de Servicios Médicos a Domicilio

El fraude de servicios médicos a domicilio ocurre cuando agencias de servicios médicos envían  facturas a compañías de seguro, programas de beneficios gubernamentales, o pacientes confinados a su casa por servicios innecesarios o que no fueron entregados.  

Esto puede caer bajo el fraude de Medicare o Medicaid si el paciente confinado a su casa recibe tratamiento en su domicilio como parte de cualquiera de estos programas. Es un fraude si se presentan reclamos que no cumplen con los requisitos del programa gubernamental.

Fraude y Abuso de Drogas

Hay algunos tipos de fraude y abuso de drogas que son comunes: Fraude de precios de medicamentos, fraude de medicamentos falsificados, y abuso de desvío de fármacos.

  • Fraude de precios de medicamentos es cuando un doctor deshonestamente escribe recetas de medicamentos innecesarios a un paciente para recibir ganancia de la venta.
  • Fraude de medicamentos falsificadas es cuando un doctor intencionadamente trafica medicamentos que requieren receta y son robados, vencidos o alterados o falsificados.
  • Abuso de desviación de fármacos es cuando un empleado de servicios médicos no administra el medicamento al paciente, pero se queda con el medicamento para beneficio propio.

Para reportar Fraude, Desperdicio o Abuso ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC)

Usted puede reportar el fraude, desperdicio o abuso de beneficiarios o proveedores en programas de Salud y Servicios Humanos de Texas en la página Internet de la Comisión de Salud y Servicios Humanos.